10 porad jak poprawić "compliance" (zgodność terapii) CPAP


Z pojęciem "compliance" przy okazji opisów terapii CPAP spotkacie się bardzo często, ale niewiele osób dobrze rozumie co tak na prawdę on oznacza. Szukając tłumaczenia w słowniku znajdziecie jedynie wyjaśnienie, że chodzi o "zgodność z regulacjami" i stosuje się go głównie w kontekście biznesowym. Jaki to ma związek z CPAP?
Nieco mylące może być to, że "compliance" (zgodność) ma tak na prawdę bardzo szeroką definicje, która obejmuje aspekty stosowania się do zaleceń terapii przez pacjenta. W szczególności chodzi tutaj o regularność stosowania/ ilość godzin na dobę spędzonych z aparatem. Pojęcie zgodności pojawia się bardzo często także jako tzw. wskaźnik odrzuceń terapii przez pacjentów (zaprzestanie terapii). Tak na prawdę należy uwzględniać oba te czynniki.

Producenci CPAP w materiałach marketingowych chwalą się, że 80-90% pacjentów dobrze toleruje oferowaną przez nich terapię. Ale powiedzmy sobie szczerze: jest w tej liczbie ukryta pewna manipulacja...

Rzeczywisty wskaźnik zgodności "com-piance wynosi jedynie 33%!


Zgodnie z regułami aby uznać, że pacjent utrzymuje "zgodność terapii" wystarczy, że śpi z aparatem minimum 50% snu (4 godziny) przez 70% nocy. W praktyce to oznacza, że wystarczy aby taki pacjent korzystał z CPAP tyko przez 35% nocy. Jeżeli zgodnie z deklaracjami producentów 90% jest "zgodnych" ale korzystają z CPAP jedynie przez 35% czasu, to w praktyce CPAP był przez nich używany jedynie przez 31,5% czasu!

Ale to jeszcze nie wszystko! Jak się okazuje 25 do nawet 40% pacjentów zupełnie porzuca terapię CPAP w przeciągu roku. A są to dane z USA gdzie ten wskaźnik jest i tak jednym z lepszych na świecie ze względu na rozbudowany system monitorowania terapii i powiązania finansowania z faktem potwierdzonego używania CPAP przez odpowiednią ilość czasu. Nie mamy wiarygodnych danych jak to wygląda w Polsce ale stawiałbym raczej na górną granicę tego zakresu. Jak przyjmiemy, że 60% osób pozostało z terapii i korzystają z CPAP przez 31,5% czasu to okazuje się, że "statystyczny CPAP" jest wykorzystywany jedynie 20% czasu!

Popatrzmy jednak także na inne dane. Z osób które zostają przy terapii, deklarowany czas użycia CPAP to 5 z 8 godzin. Oznacza to, że CPAP jest noszony tylko 62,5% godzin snu u 60% pacjentów. Powoduje to około 37,5% użycia spośród 100 początkowych pacjentów rozpoczynających leczenie CPAP. 31,5% vs. 37,5%. Stąd wspomniane uśrednione w nagłówku 33%. Niezależnie więc od tego, czy wykorzystasz dane czy rzeczywiste statystyki, sukces jest daleki od podanej przez producentów liczby 80-90%.

Ale od statystyk ważniejsze jest to dlaczego rzeczywisty wskaźnik compliance jest taki niski i co możemy zrobić aby go poprawić. 


Zarówno lekarze jak i pacjenci mają wbijane do głów, że najważniejszym wskaźnikiem efektywności terapii jest wskaźnik AHI. Niezmiernie rzadko mówi się jednak o komforcie terapii. Często jestem krytykowany, że tak duży nacisk na niego kładę w swoich testach. Zarzut jest taki, że pojęcie komfortu jest bardzo subiektywne i koniec końców mało ważne dla efektywności terapii. W mojej ocenie takie myślenie jest błędne.

Dobrze ustawiona terapia CPAP powinna dawać pacjentowi wyższy komfort oddechowy niż spanie bez aparatu.


Wiem, ze dla wielu osób brzmi to jak herezja ale uwierzcie mi, że dokładnie tak należy o tym myśleć i w mojej ocenie jest to jedyna gwarancja długoterminowego sukcesu terapii. Z CPAP śpimy każdej nocy przez cały rok. Jeżeli terapia powoduje u nas dyskomfort to wcześniej czy później ją porzucimy, niezależnie od początkowego zapału. Co więcej z perspektywy czasu uważam, ze czasami warto jest nawet poświęcić skuteczność terapii celem podniesienia komfortu pacjenta i np. obniżyć ciśnienie maksymalne albo zmniejszyć zakres ciśnień w automacie.  Absolutnie nie warto dążyć na siłę do osiągnięcia AHI bliskiego zera. Lepiej jest gdy to AHI będzie nawet powyżej 5, ale pacjent będzie się po prostu lepiej wysypiał i dłużej korzystał z aparatu.

W jaki sposób możemy poprawić zgodność terapii?

1. Odpowiedni wybór aparatu


O zgodności powinniśmy myśleć już na etapie zakupu aparatu. Warto jest przetestować aparat zanim zdecydujemy się go kupić i stosować następne 5 lat. Wbrew pozorom odczucia komfortu pomiędzy różnymi aparatami jest dość duże, na co staram nie zwrócić uwagę w swoich testach. Przy czym nie ma czegoś takiego jak "obiektywny wskaźnik komfortu", te odczucia mogą być indywidualne. Zaufajmy swoim odczuciom. Nie kupujmy aparatu z przekonaniem, że się do niego przyzwyczaimy. Bo chociaż faktycznie po czasie człowiek przestaje zauważać pewne rzeczy, to mogą one spowodować, że odrzucimy terapię po pewnym czasie. Na mnie tak działa np. kiepsko działająca ulga wydechowa w niektórych aparatach. 

2. Maska to podstawa


Dla zgodności maska ma moim zdaniem jeszcze większe znaczenie od aparatu. Maska obowiązkowo musi być wygodna. Nic nie powinno uciskać, nie możemy czuć się w niej klaustrofobicznie. Nie może powodować podrażnień na twarzy. Jeszcze ważniejsze jest to, że musi być po prostu szczelna. Istnieje liniowa zależność pomiędzy ilością przecieków i ilością porzuceń terapii (nawet jeżeli ten powód jest nieuświadomiony). Przez komfort maski powinniśmy rozumieć także jej głośność i możliwość wygodnej zmiany pozycji ciała.

3. Terapia musi być skuteczna


Ciekawy jest fakt, że zazwyczaj najbardziej zadowolone z terapii są osoby, które zaczynały z bardzo złymi wynikami (wysokim AHI). Wynika to z tego, że dla takich osób efekt terapii jest bardzo widoczny i "czują" jej skuteczność już od pierwszych dni. Osoby z lekkim bezdechem częściej porzucają terapię, bo skutki uboczne przewyższają u nich zaóważalne korzyści. Drugą sprawą jest oczywiście odpowiednie ustawienie samego aparatu.

4. Dobra regulacja aparatu


Celowo ten punkt wydzieliłem jako osobny. Często spotykam się z tym, że wyniki terapii są pozornie bardzo dobre ale sam aparat jest kiepsko wyregulowany albo nie został ustawiony wcale. Ważne jest ustawienie odpowiednio ciśnienia minimalnego, ponieważ zbyt niskie powoduje dyskomfort (duszność) na początku terapii. Zbyt wysokie ciśnienie maksymalne może znowu powodować wybudzenia albo nasilać bezdechy centralne. Nie ufajmy, że automat ustawi się sam.

5. Korzystajmy z opcji komfortu


Nasze urządzenia CPAP mają wbudowane kilka opcji komfortu, z których warto korzystać. W szczególności myślę tutaj o tzw. rampie (czasowe obniżenie ciśnienia podczas zasypiania) i uldze wydechowej.  Niektóre oparty mają też regulacje tzw. FLEX czyli "zaokrąglania" krzywej oddechowej. Warto korzystać z tych opcji i poświęcić nieco czasu aby dobrać optymalne dla siebie ustawienie. Te zmiany są czasami pozornie dość niewielkie i np. aby docenić dobrodziejstwo FLEX potrzeba nawet kilka nocy aby się przyzwyczaić i poczuć różnicę. Ale warto!

6. Ciepło i wilgotno


Odpowiednie nawilżenie jest niezmiernie ważne dla naszego komfortu. Zbyt suche i zimne powietrze przesusza nasze drogi oddechowe i powoduje dyskomfort, szczególnie w drugiej połowie nocy. Warto popracować aby dobrać najbardziej komfortowe ustawienia dla siebie i pomocny jest w tym nie tylko nawilżacz ale i podgrzewana rura.

7. Nie zawsze CPAP


Warto wspomnieć o tym, że w terapii nie musimy się zdawać jedynie na automatyczne CPAP, które są dzisiaj tzw. "złotym standardem" w leczeniu. Badania pokazują, że wskaźnik odrzuceń terapii jest ponad 2x mniejszy po przejściu na urządzenie typu auto BiPAP (VAUTO)! Reguła sprawdza się tym lepiej im wyższe ciśnienie terapeutyczne jest wymagane (oficjalne zamówienie mówią o 15, ale dla mnie już od 12 jest wyraźnie wyższy komfort). W przypadku gdy do czynienia mamy z bezdechem mieszanym, centralny, ze spłyceniami albo zaburzeniami wzorca oddechowego dużo lepszy może być też wybór ASV (ja jestem zachwycony komfortem!). Ale czasami dobrym pomysłem jest też powrót do niższych ciśnień i zastosowania terapii stałociśnieniowej, która też może być w pewnych warunkach bardziej komfortowa od APAP.

8. Jakość wdychanego powierza


Na komfort oddechowy składa się wiele rzeczy. Na pewno jest to wspomniana wcześniej regulacja aparatu i nawilżenie, ale nie tylko. Zwiększone ciśnienie i alergeny zassane przez CPAP mogą podrażniać błonę śluzową nosa i powodować jej przekrwienie. Czasem wystarczy wymienić filtr na antyalergiczny. Przy nabrzmiałej śluzówce nosa polecam też stosowanie hipertonicznego roztworu soli morskiej do nosa, a gdy to nie pomoże możemy czasowo zastosować krople obkurczające lub sterydy w porozumieniu z lekarzem. Nie powinniśmy czuć żadnego oporu powietrza w czasie oddychania przez maskę.

9. Patrz na efektywność snu


Skuteczność terapii należy postrzegać nie tylko przez pryzmat "wskaźników oddechowych" ale także jako drogę do lepszego snu. Śpiąc na CPAP musimy się lepiej wysypiać, musimy się czuć bardziej odpoczęty. Najważniejsze jest w tym kontekście to aby terapia powodowała jak najmniej pobudzeń/ wybudzeń, które zaburzają wejście do głębszej fazy snu.


10. Masz prawo do komfortowej terapii!


Odnoszę wrażenie, że wiele osób wstydzi się powiedzieć swojemu lekarzowi o tym, że pomino dobrych wyników mają problemy z komfortem terapii. No przecież nie jestem "księżniczką na ziarnku grochu" aby się skarżyć? Nie myślicie w ten sposób. Skuteczna terapia musi być dla was komfortowa i macie prawo wymagać tego komfortu od swojego lekarza. Nie idźcie też na kompromisy w temacie wyboru maski.





Brak komentarzy:

Obsługiwane przez usługę Blogger.