10 grzechów miareczkowania automatycznego
Prawda jest taka, że to co wtedy opisywałem, w Polskich warunkach już tylko dawno zapomniana teoria. Przez te wszystkie lata jeszcze nie widziałem aby ktoś w ten sposób miareczkował pacjenta. Złotym standardem jest u nas tzw. "miareczkowanie automatyczne".
Miareczkowanie tego typu polega zazwyczaj na podłączeniu pacjenta do nieustawionego Auto CPAP i "poczekaniu co nie stanie". Ponieważ współczesne automaty są na prawdę "sprytnymi" maszynami, to zazwyczaj po jakimś czasie ciśnienie samo ustala się w granicach skutecznych terapeutycznie.
Lekarz następnie sprawdza rozkład ciśnień po takiej nocy i zazwyczaj na swojej rekomendacji zawęża ich docelowy zakres na aparacie albo (o zgrozo) ogranicza tylko ciśnienie maksymalne. Bywa czasem, że pacjent jest proszony o przespanie jeszcze kolejnej nocy na docelowych ustawieniach i o ile tylko AHI jest dobre, to na tym kończy się cała procedura. Nic skomplikowanego.
Czy to działa? O dziwo, w znakomitej większości przypadków całkiem dobrze. Zaleta jest tutaj jednak nie w skuteczności procedury, ale przyziemnego faktu, że takie uproszczone "badanie" jest tańsze od miareczkowania asystowanego, nie wymaga nieprzespanej nocy od lekarza... i powiedzmy sobie też szczerze: nie wymaga też specjalnej wiedzy czy umiejętności. Często spotykam się z tym, że miareczkowanie jest przeprowadzane przez pracownika sklepu.
Producentom CPAP ta sytuacja ta jest na rękę z kilku powodów. Po pierwsze pomaga to w rozwoju rynku, bo takich miareczkowań można przeprowadzić więcej oraz są dużo tańsze. Lekarze zyskują cenny czas na diagnozowanie kolejnych pacjentów, a pacjenci szybciej podejmują terapię. Zwiększa to wartość aparatów CPAP w oczach lekarzy. Terapia nie jest ustawiana na wskaźnikach bezwzględnych, tylko od razu na konkretnym urządzeniu. Tak jest po prostu łatwiej.
Już z samego tytułu pewnie było dla Was jasne, że wydźwięk tego artykułu będzie: miareczkowanie automatyczne to nic dobrego. Ale wcale nie to chciałem napisać. Na prawdę doskonale rozumiem realia rynkowe i smutną rzeczywistość służby zdrowia. I jak mało komu mi zależy, żeby jak najwięcej osób zaczęło leczyć bezdech senny. W wielu przypadkach zresztą dobrze przeprowadzone miareczkowanie automatyczne będzie w zupełności wystarczające.
Tyle, że to co się sprawdza na szerokiej populacji, nie koniecznie jest dobre dla jednostki. Jest sporo osób, dla których tego typu miareczkowanie może być wręcz niebezpieczne. Samo wmówienie wszystkim, że takie miareczkowanie jest "złotym standardem" jest moim zdaniem szkodliwe, bo zapomnieliśmy już istotę tego procesu. A jest nią obok ustalenia efektywnej i komfortowej terapii przecież także wprowadzenie nowego człowieka w świat CPAP. Chyba najgorszą rzeczą jaką można zrobić jest podłączenie nowej osoby pod nieustawioną maszynę i pozostawienie bez wsparcia. A tak niestety wygląda miareczkowanie w 90% przypadków.
Sytuacja jest szczególnie trudna dla kobiet, które często gorzej od mężczyzn znoszą skutki uboczne źle ustawionej terapii (zbyt duże zmiany ciśnienia, zbyt wysokie ciśnienie). Mężczyźni za to nagminnie są podduszani na początku terapii, poprzez zaczynanie jej od wartości 4 cm H20, która nie tylko jest nieefektywna ale często powoduje duszności.
To nie wszystkie problemy- automaty nie zawsze sobie radzą ze wszystkimi zaburzeniami i często nie rejestrują np. spłyceń czy RERA. Zaburzony sen nie daje do końca wiarygodnych wyników i nie pozwala na dobre ustawienie terapii. Ale najgorsze w tym wszystkim jest fakt, że źle przeprowadzone miareczkowanie często potrafi skutecznie zniechęcić człowieka do terapii CPAP.
Jak to zmienić? Oczywiście nie będę rekomendował aby wszystkie osoby miareczkować manualnie, w procedurze asystowanej.... chociaż pewną część (10-15%) na pewno by było warto. Zastanówmy się jednak jak można zmienić procedurę miareczkowania automatycznego, tak aby zniwelować potencjalne ryzyka. Spróbujmy wyeliminować chociaż te najcięższe grzechy.
Grzech nr 1 - Brak kwalifikacji do miareczkowania automatycznego
Miareczkowanie automatyczne nie jest procedurą dla każdego! Przede wszystkim powinniśmy pamiętać, że miareczkować "na automat" można tylko i wyłącznie osoby chorujące na bezdech typu obturacyjnego- jeżeli w badaniu polisomnograficznym pojawiły się bezdechy centralne lub mieszane, możliwe jest tylko i wyłącznie miareczkowanie asystowane. Poza tym na liście przeciwskazań znajdują się:
- zastoinowa niewydolność serca
- choroby płuc, takie jak POChP
- pacjenci, u których oczekiwać możemy nocnej desaturacji z powodów innych niż OBS np. zespół hipowentylacji otyłych)
- pacjenci, którzy nie chrapią (z powodu operacji podniebienia lub naturalnie) nie należy miareczkować za pomocą urządzenia APAP, które opiera się na wibracjach lub dźwięku w algorytmie urządzenia.
Grzech nr 2 - Brak edukacji pacjenta
Osoby które się do mnie zgłaszają z problemami z miareczkowaniem najczęściej nie mają żadnego pojęcia o tym co je czeka, nie są przygotowane do ewentualnych problemów. Nie wiedzą jak mają reagować jak coś się dzieje. Czasami nawet nie wiedzą, że coś jest nie tak i np. miareczkują się z dużym wyciekiem. Osoba miareczkowana powinna być odpowiednio przeszkolona przez lekarza, pracownika sklepu i dodatkowo powinna otrzymać "manual" z wyjaśnieniem całego procesu.
Grzech nr 3 - Brak wsparcia
Absolutnym błędem, a wręcz skandalem jest zostawianie miareczkowanej osoby samej sobie. Bywa tak, że osoba dostaje aparat i po kilku dniach go oddaje, a w tym czasie nie ma szans na rozmowę z fachowcem. A zazwyczaj pewna korekta jest konieczna już po pierwszej nocy, aby wyeliminować problemy/błędy na kolejne dni. Na wszelkie obawy i pytania pacjent powinien mieć szansę dostać rzeczowe odpowiedzi np. telefonicznie.
Grzech nr 4- Brak monitorowania przebiegu badania
W dzisiejszych czasach nie ma już najmniejszego problemu aby lekarz monitorował przebieg terapii zdalnie. Moim zdaniem nie powinno się w ogóle nazywać miareczkowaniem proces, który się ogranicza do kilku nocy spania z nieustawionym aparacie. Takich nocy powinno być kilka, ale obowiązkowa jest bieżącą kontrola i testowanie optymalnych ustawień na bazie bieżących wyników z aparatu i opinii zebranej od pacjenta. Minimum jedna noc powinna być już na ustawieniach docelowych.
Grzech nr 5- Brak pomiaru saturacji
W idealnym świecie miareczkowanie jest robione "pod polisomnografem", ale gdy to nie jest konieczne to- na miłość boską- monitorujmy chociaż saturacje pacjenta. Bez tego nie sposób wychwycić czy rejestrowane przez CPAP zaburzenia są znaczące, czy to tylko zupełnie bezpieczne "artefakty". U niektórych osób ODI jest lepszym wskaźnikiem od AHI. Algorytm CPAP może też nie rejestrować wszystkich zaburzeń oddechu. Pomiar saturacji pomaga często uniknąć problemów z terapią w przyszłości.
Grzech nr 6- Brak ustawienia aparatu
Błędnym przekonaniem jest, że miareczkowanie powinno się zawsze zaczynać od ustawień 4-20 cm H20. To często najlepsza droga aby "poddusić" pacjenta w pierwszych godzinach terapii. Osoba miareczkująca powinna mieć doświadczenie pozwalające określić spodziewane minimalne ciśnienie (płeć, waga, zaburzenia) i dzięki temu warto od razu zawęzić ten zakres. Nawet jak się pomylimy i ustawiony zakres będzie nieprawidłowy, to bez problemu wychwycimy to na wykresie i możemy skorygować następnej nocy.
Cały proces miareczkowania powinien się też zacząć od testu aparatu z pacjentem i określeniem akceptowalnych ciśnień i sprawdzenia działania ulgi wydechowej. Szczególnie ważna jest korekta ciśnienia minimalnego, bo 4 cm H20 to wartość zbyt niska dla 99% osób i wywołuje ona problemy z dusznością. Jak jeszcze dołożyć do tego rampę, to może nie okazać, że aparat dochodzi do prawidłowych ciśnień dopiero nad ranem.
Grzech nr 7- Brak zwracania uwagi na komfort
Gdy powtarzam, że terapia CPAP powinna być przede wszystkim komfortowa, to wiele osób robi "wielkie oczy", bo komfort to ostatnia rzecz jaka im przychodzi do głowy w kontekście leczenia CPAP'em. Ale sprawa jest niezmiernie ważna już na etapie miareczkowania, ponieważ gdy zrazimy pacjenta do terapii na starcie, to zazwyczaj nigdy on już do terapii nie wróci. Dlatego szczerze mówiąc zastanawiam się nawet czy nie powinno się pierwszej nocy zostawić aparatu w komfortowych ustawieniach stałego ciśnienia i opcji komfortu, aby pacjent poczuł się pewniej, zanim "obciążymy go" nocą na szerszym zakresie ciśnień. Jeżeli pierwszej nocy pacjent powie wam, że dobrze mu się spało z aparatem, to szanse na utrzymanie compliance znacząco rosną.
W przypadku gdy pojawia się problem z akceptacją terapii, to powinno się reagować natychmiast- najlepiej już po pierwszej nocy. Priorytetem wtedy wcale nie jest to aby dobrze ustawić ciśnienie ale to aby pacjent wytrwał w terapii. Być może wystarczy rozmowa, zamiana maski na inną albo miareczkowanie na nastawach manualnych. Nie wolno tego bagatelizować.
Grzech nr 8- Źle dobrany sprzęt
W kontekście miareczkowania ważne jest to jak miareczkujemy ale także to na jakim sprzęcie to robimy. Nadrzędną zasadą jest zawsze miareczkowanie na docelowym typie terapii. Oznacza to, że nie wolno nam kogoś miareczkować "na automat", jeżeli docelowo będzie on realizował terapię manualną. I raczej polecałbym nawet pójść krok dalej i miareczkować nawet na tym samym modelu aparatu, ponieważ praktyka i nasze testy pokazują, że różne CPAP operują na innym zakresie ciśnień. Tak więc wynik miareczkowania na urządzeniu X, nie koniecznie musi zdać egzamin na urządzeniu Y.
Odrębną kwestią jest jeszcze rodzaj maski. Proszę pamiętać dwie rzeczy: zazwyczaj skuteczne ciśnienie terapeutyczne na masce nosowej jest niższe niż w masce ustno-nosowej, a wycieki powyżej kilku litrów na minutę powodują, że wyniki miareczkowania są niewiele warte. Częstym błędem jest miareczkowanie na masce ustno-nosowej "z rozdzielnika", ponieważ tą po prostu najłatwiej jest dopasować.
Grzech nr 9- Przyjmowanie wyniku z aparatu jako wyniku miareczkowania
Powiedzmy to wyraźnie: wynik miareczkowania to nie ciśnienie 90/95 odczytane na aparacie, w zakresie +- 3cm H20. Chociaż czasami nawet może było by tak lepiej, bo nagminnie widzę po miareczkowaniu ustawienia typu 4/15 i zastanawiam się wtedy po co w ogóle było to miareczkowanie. Cała sztuka w tym aby ustawiony zakres był możliwie wąski, tak aby nie narażać pacjenta na niepotrzebne zmiany ciśnienia i na tyle szeroki aby wykorzystać potencjał algorytmu w granicach wyznaczonych fizjologią.
W miareczkowaniu lekarz powinien ustalić próg obturacji, w różnych pozycjach i to pozwala na prawidłowo określenie zakresów ciśnienia. Nie ma sensu rozszerzać zakresu ciśnień "na wszelki wypadek", błędem jest też zaczynanie terapii od zbyt niskiej wartości ciśnienia. Pamiętajmy o tym, że niepotrzebne zmiany ciśnienia tylko niepotrzebnie pobudzają układ współczulny i narażają pacjenta na skutki uboczne terapii.
Grzech nr 10- Brak zwracania uwagi na komfort pacjenta
Na koniec zwracam uwagę na często pomijaną w Polsce kwestię. Nie jest prawdą, że zawsze ustawiamy ciśnienia na optymalne z punktu widzenia obniżenia wskaźnika AHI. Konieczne jest dodatkowo zawsze uwzględnienie komfortu/ akceptacji dla terapii. Lepiej jest czasami obniżyć ciśnienie maksymalne (nawet z wiedzą, że AHI wzrośnie!) ale dzięki temu podnieść jakość snu i samopoczucie osoby leczonej. Terapia CPAP, to sztuka kompromisów.
Jeżeli jesteś profesjonalistą, to zapraszam do naszej nowej inicjatywy "Akademia CPAP", w ramach której stworzyłem "manual miareczkowania" ze szczegółowym algorytmem podstępowania. Mam nadzieję, że w ten sposób pomogę poprawić jakość tego procesu. Manual udostępniam nieodpłatnie.
Brak komentarzy: